Nyilatkozat megváltozott személyi adatokról

Alulírott:

név:
postai cím:
személyi igazolvány száma/születési dátum:

nyilatkozom, hogy a …………………………….. domain használója én vagyok és a nyilvántartásban jelenleg szereplő alábbi adataim a fenti adatokra változtak:

Név:
Postai cím:
Személyi igazolvány száma/születési dátum:

Kijelentem, hogy a feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.

Dátum:

Nyilatkozó aláírása

(Amennyiben a Nyilatkozó AVDH eljárással hitelesíti a dokumentumot, nincs szükség tanúkra, sem arra, hogy kézzel aláírásra kerüljön a dokumentum.)

Tanú 1.						Tanú 2.
Név:							Név:
Cím:							Cím:

Aláírás:						Aláírás: