Igénylőlap a .hu közdomainek alá történő Internet domain delegálás igényléséhez

(A kötelezően kitöltendő rovatok vastagon szedve)

Választott domain név:

[ ] Új igény?  [ ] Prioritásos új igény?   [ ] Módosítás? Oka: _________________

Ha a név védjegy, akkor a lajstromszám:

Mely közdomain alá kéri a delegálást?

  [ ] .hu domain    [ ] második szintű közdomain, mégpedig:_________________

Igénylő azonosítója (szervezet adószáma (hiányában bejegyzés száma) vagy magánszemély személyi(igazolvány) száma):

Igénylő jogi státusza:

Igénylő teljes neve (magyarul):

  szervezet esetén angolul:

Igénylő postai címe:

  telefonszáma:
  telefaxszáma:
  e-mail címe:

Igénylő által kijelölt adminisztratív kapcsolattartó (ha különbözik az Igénylőtől)

  neve:

  postai címe:

  telefonszáma:
  telefaxszáma:
  e-mail címe:

Kijelentem, hogy

Dátum:

Igénylő képviselőjének neve:

cégszerű aláírás

Az igényt átvevő Regisztrátor neve és az átvétel ideje, a Regisztrátor aláírása: